Información
Cuestionario Paciente Inicial

PREMYO


Cuestionario

Sociodemográficas

Peso (Kg)

¿Cuánto pesa?

Talla (m)

¿Cuánto mide?

Índice de Masa Corporal (Kg/m²)

SC (m2) (Fórmula de DuBois y DuBois)

Nivel de educación

¿Qué estudios académicos tiene?

Ocupación

¿A qué se dedica?

Código Postal

¿Me podría decir su código postal?

Estado civil

¿Cuál es su estado civil?

Nacionalidad

¿Cuál es su nacionalidad?

Raza

De la siguiente clasificación, en que raza se clasificaría

Factores de riesgo

Hipertensión

¿Tiene la tensión alta o toma medicación para la tensión?

Diabetes

¿Eres diabético?

Dislipemia

¿Tiene colesterol y/o triglicéridos altos?

Antecedentes clínicos

Enfermedad autoinmune

¿Tiene alguna enfermedad autoinmune?

Enfermedad cardiaca (excepto miocarditis)

Otras enfermedades

¿Tienes alguna enfermedad actualmente?

Alergias

¿Es usted alérgico a algo?

Asma

¿Eres asmático?

Embarazo

¿Estás embarazada?

Embarazos previos

¿Has estado embarazada anteriormente?

Abortos previos

¿Ha sufrido algún aborto?

Existencia de episodios previos de miocarditis

¿Ha sufrido de miocardioditis con anterioridad?

Antecedentes familiares

Antecedentes familiares de enfermedades cardiacas

¿Algún familiar ha sufrido alguna enfermedad de corazón?

Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes

¿Algún familiar ha sufrido enfermedades autoinmunes de las mencionadas anteriormente?

Muerte súbita familiar

¿Ha sufrido algún familiar un suceso de muerte súbita?

Exposición a tóxicos

Tabaquismo

¿Es usted fumador?

Tabaquismo previo (Exfumador)

¿Es usted exfumador?

Fumador pasivo

¿Alguien que vive o haya vivido con usted ha sido o es fumador?

Consumo de alcohol

¿Consume usted alcohol?

Consumo de drogas

¿Toma usted alguna sustancia como marihuana, éxtasis, cocaína, esteroides o alguna sustancia relacionada?

Exposición a fármacos

Fármacos crónicos

¿Toma medicación indicada para alguna enfermedad?

Uso de anticonceptivos hormonales

¿Actualmente toma anticonceptivos hormonales?

Fármacos en el último mes/Otras vacunas

¿Ha tomado algún fármaco en el último mes que no tome habitualmente o se vacunó de alguna otra vacuna?

Exposiciones a agentes biológicos

Infecciones en el último año

¿Qué infecciones ha sufrido en el último año? Como por ejemplo neumonía, gripe, etc.

Fecha diagnóstico gripe

Vacunado frente SARS-CoV2

¿Se ha vacunado frente al COVID?

Vacunado frente la gripe

¿Está usted actualmente vacunado  frente a la gripe?

Vacuna de la viruela

¿Está usted vacunado frente a la viruela?

Picaduras de animales (escorpión, serpiente, araña, abejas o/y avispas)

¿Recuerda una picadura reciente de algún bicho?

¿Ha viajado en el último año fuera de España?

¿Ha viajado en el último año fuera de España?


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